Андрес Ллобелл — Клиника Ллобелл

Статья, опубликованная докторами Андресом Льобеллом и Артуро Льобеллом в номере 3 журнала «Periodoncia y Estética» revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia.

1990-2015: ЭВОЛЮЦИЯ

В ФИКСИРОВАННЫХ ПОДДЕРЖИВАЕМЫХ РЕАБИЛИТАЦИЯХ ИМПЛАНТАТОВ ПОЛНОЙ АРКАДЫ. НА ЦЕЛИ ДВУХ ДЕЛ.

АННОТАЦИЯ

ФИКСИРОВАННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОДДЕРЖИВАЕТСЯ полная арка они все чаще встречаются у беззубых пациентов или пациентов с окончательными зубными рядами. Этот тип реабилитации характеризуется своей способностью значительно изменять как эстетику, так и функции пациентов, не забывая при этом о степени сложности хирургического вмешательства и протезирования.

Первоначально процесс изготовления этих реставраций считался ручным, долгим и трудоемким, в то время как в настоящее время, с появлением и постоянным развитием цифровых технологий, стало возможным проектировать и использовать материалы, которые ранее были невозможны.

Мы представляем два клинических случая, пролеченных с разницей во времени в 24 года, в которых полная реабилитация дуги была проведена с помощью несъемных протезов на имплантатах с использованием различных конструкций и материалов, чтобы описать, проиллюстрировать и сравнить часть великой эволюции, которая существовала. в этом виде реабилитации для достижения успешных функциональных и эстетических результатов.

ВСТУПЛЕНИЕ

МНОГОДИСЦИПЛИНАРНОЕ УПРАВЛЕНИЕ СЛОЖНЫМИ СЛУЧАЯМИ в последние годы значительно изменился, чтобы повысить предсказуемость и получить более длительные результаты, не исключая фундаментальных аспектов, таких как эстетическое улучшение и адекватное функционирование новой реабилитации.

В этой эволюции фиксированные протезы с опорой на имплантаты сыграли значительную роль, тем самым изменив их первоначальную конструкцию, распространение зубных имплантатов, материалы и производственные процессы.

Мы должны рассматривать несъемный протез с опорой на имплантат как протез, сделанный как единое целое или из отдельных и собранных частей, чья окклюзионная нагрузка напрямую влияет на остеоинтегрированные имплантаты и не ложится на участки слизистой оболочки, чтобы

его устойчивость, возможность демонтажа только стоматологом (Branemark et al. 1985, Albrektsson et al. 1993).

Разработка протезных материалов для этого типа реставрации развивалась от первоначальной конструкции, состоящей из литой металлической конструкции, покрытой полиметилметакрилатом (ПММА), до конструкций, разработанных и изготовленных в цифровом виде, с возможностью включения материалов, которые раньше были невозможны. Примером этого является внедрение фиксированного протеза с циркониевым основанием или сердечником, что в конечном итоге привело к производству монолитных циркониевых конструкций, которые дают хорошие результаты с высокими показателями успеха. (Hassel et al. 2008; Rojas-Vizcaya 2011; Limmer et al. 2014), хотя его использование влечет за собой другие параметры, преимущества, недостатки и варианты, которые мы должны учитывать.

Ниже представлены два клинических случая, пролеченных с разницей в 24 года, с целью проиллюстрировать и сравнить различные подходы к протезированию имплантатов в случаях полной челюстно-лицевой реабилитации.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ КЕЙСОВ

1. Проблема пациента:

• Caso 1 (проведен в 1990 г.):

64-летняя женщина, которая обратилась в клинику, обеспокоенная своей неспособностью правильно жевать из-за присущей ей подвижности и износа, присутствующих в ее полном протезе. Пациент, не имеющая отношения к медицинскому анамнезу, выражает свое желание улучшить реабилитацию на функциональном уровне, возможно, заменив ее фиксированным вариантом.

• Случай 2 (проведен в 2014 году):

67-летняя женщина, пришедшая на консультацию, обеспокоена эстетикой своей улыбки и ее ограниченными возможностями прикуса. Пациентка заявляет, что форма, цвет и длина ее зубов вместе с повышенной чувствительностью, подвижностью и отсутствием некоторых зубов мешают ей вести желаемую жизнь, указывая на то, что она хотела бы иметь возможность улучшить свои зубные ряды как с эстетической, так и с функциональной точки зрения. (Рисунки 2.8 и 2.15).

2. Diagnóstico:

• Cas или 1:

При внутриротовом клиническом обследовании мы обнаруживаем ситуацию полной адентии, при которой произошла резорбция альвеолярного гребня, как вертикальная, так и горизонтальная (рис. 1.2).

При рентгенологическом исследовании (рис. 1.3) мы подтвердили заметную резорбцию альвеолярного отростка и наличие значительной высоты кости между подбородочными отверстиями.

• Случай 2:

При клиническом ортопедическом обследовании мы обнаружили случай коллапса заднего прикуса с наличием вторичной окклюзионной травмы и мобилизацией зубов в мезиализованное положение, тем самым уменьшив вертикальный размер прикуса. В этом разделе мы также обнаружим повышенный прикус, неправильный прикус собаки класса 2 и частичную адентулизм вместе с наличием ротации зубов, скученности, расхождения и супра-прорезываниями (рис. 2.2).

Клинико-рентгенологическое обследование (рис. 2.3)

При раскрытии пародонта выявляется умеренный генерализованный хронический пародонтит вместе с развитыми локализованными дефектами (Armitage 1999), рецессией десны III класса по Миллеру (Miller 1985) и вертикальным костным дефектом беззубого гребня в задней части нижней челюсти.

2. Цели лечения

Цели для обоих случаев, выполненных с разницей в 24 года, заключаются в следующем:

• Восстановить функциональный компонент зубных рядов пациента посредством реабилитации полости рта, состоящей из фиксированного протеза полной нижней челюсти с опорой на имплантат в случае 1 с одновременной заменой полного верхнего протеза и фиксированного верхнего и нижнего протеза с опорой на имплантат в случае 2.
• Улучшите эстетический результат пациента посредством указанной полной реабилитации, приведя его к желаемой ситуации и позволив ему снова улыбнуться и уверенно общаться в обществе.

3. Последовательность лечения

— Случай 1:

После выполнения диагностической восковой модели, оценивающей контуры будущего несъемного протеза, мы приступаем к установке пяти неуправляемых имплантатов между подбородочными отверстиями с учетом предстоящего неотложного протезирования.

После завершения периода остеоинтеграции имплантатов была проведена вторая хирургическая фаза, чтобы обнажить коронковую часть, и период заживления мягких тканей завершился (рис. 1.4), мы приступаем к снятию окончательного слепка для изготовления окончательного протеза (рис. 1.5).

Окончательный фиксированный протез полной дуги будет состоять из двух частей: цельного кобальто-хромового литого металла (рис. 1.6 и 1.7) и розетки из полимерного шпона, покрытой индивидуальным остеклением, пигментированные и модифицированные керамические зубы (рисунки 1.8 и 1.9).

Наконец, структура соединяется с зубными имплантатами с помощью прямого промежуточного элемента, оставляя только пространство между окончательным протезом и тканями десны в передней области (рис. 1.1). , получив в свою очередь эстетически приемлемый результат (рис. 1.10).

— Случай 2:

После начальной фазы масштабирования и выравнивания корня, вместе с временным использованием оставшихся зубов для восстановления вертикального размера и улучшения межокклюзионных отношений, серийное удаление зубов одновременно с установка зубных имплантатов с помощью хирургической хирургии по шаблонам там, где они были установлены

учитывать такие аспекты, как переднезаднее распределение и количество имплантатов, будущее протезирование и размещение в местах с адекватной анатомией альвеолярной кости.

После завершения периода остеоинтеграции имплантатов и достижения адекватного заживления лунок после извлечения (рис. 2.4) мы переходим к

сделайте заключительный отпечаток на обеих дугах. Полученные из них мастер-модели после проверки и сочленения сканируются в лаборатории, чтобы завершить разработку окончательных протезов (рис. 2.5).

После цифровой доработки дизайна окончательных протезов (рис. 2.6) мы приступим к изготовлению их фрезерованной копии из временного материала (ПММА) (рис. 2.7). Этот шаг выполняется для проверки соответствия реставрации с нижележащими имплантатами, окклюзионного соответствия между обеими реставрациями, оценки различных фонетических аспектов и проверки эстетических параметров, таких как длина, размер зуба, симметрия и гармония линии улыбки. (Рисунок 2.8). Впоследствии мы позволим пациенту использовать эти временные реставрации в течение определенного времени, окончательно оценив адаптивность тех же самых и возможных аспектов износа.

По прошествии периода адаптации и успешного изменения функциональных и эстетических параметров мы сможем экстраорально сканировать наши протезы, сделанные из временного материала, чтобы изготовить окончательный протезы как их точные копии.

Окончательный протез изготавливается из монолитного диоксида циркония путем цифрового фрезерования однородного блока диоксида циркония (рис. 2.9). Этот цифровой дизайн включает вырез по толщине в щечной области передних зубов, чтобы получить

максимально возможная эстетика и прозрачность за счет нанесения на тот же фарфор послойно после окрашивания и спекания каркаса (рисунки 2.10 и 2.11).

Наконец, после завершения производственного процесса металлические поверхности раздела апикальной части, которая контактирует с соединениями соответствующих имплантатов, будут зацементированы вне ротовой полости, что, в свою очередь, увеличит силу соединения и структуру (Sailer et al. 2009) и предотвратит с их помощью прямой контакт диоксида циркония с имплантатом. Окончательные протезы устанавливаются в соответствии с функциональными и эстетическими целями, установленными изначально (рисунки 2.1, 2.13, 2.15 и 2.16).

1. Рекомендуемое обслуживание

В обоих случаях пациентов инструктируют о правилах гигиены полости рта, чтобы снизить возможный риск отказа периимплантата, в то время как только в случае, проведенном в 2014 году, была проведена разрядная шина для использования в ночное время, чтобы ограничить ущерб, вызванный парафункциональными привычками. . С момента доставки окончательных протезов оба пациента подвергаются периодическому обзору каждые шесть месяцев, чтобы отслеживать как протезирование, так и имплантаты, без выявления случаев заболевания через год после установки (рис. 2.17).

ОБСУЖДЕНИЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ, ОПИСАННЫЕ В ОБЕИХ СЛУЧАЯХ настоящей статьи, иллюстрируют две полные реабилитации, проводимые с использованием различных ортодонтических философий, с разницей в 24 года, обе из которых достигают основных желаемых целей: улучшение эстетики пациентов и их функциональная реабилитация.

Использование фиксированного протеза с опорой на имплантат, спроектированного на внутренней структуре из литого металла, покрытого акриловым материалом, при использовании фарфоровых зубов было вариантом, выбранным для реабилитации нижней дуги в случае 1, рассматриваемом как исходная конструкция протезов. фиксированная полная арка (Branemark et al. 1985; Albrektsson 1993).

Использование монолитных несъемных протезов с опорой на имплантаты, полностью фрезерованных из однородного блока оксида циркония, которые впоследствии будут изготовлены, спечены и охарактеризованы фарфором с использованием металлических поверхностей раздела для

Соединение с имплантатом было вариантом, выбранным для реабилитации как верхней, так и нижней части в случае 2, который считался более современной конструкцией указанных несъемных протезов (Sadid-Zadeh et al.2013; Limmer et al.2014; Carames et al. 2015).

Литой металлический каркас, использованный в случае 1, хотя и использовался с большим успехом в течение более 20 лет, обычно описывается как крупногабаритная и тяжелая конструкция, требующая длительного и сложный производственный процесс, требующий большого количества ручной работы, значительно деформируясь при охлаждении,

и снижая предсказуемость на этапах его производства. В настоящее время описаны различные решения с целью облегчения и повышения предсказуемости этого процесса, наиболее подходящим примером является замена процесса литья.

в процесс фрезерования благодаря внедрению проектирования каркаса CAD / CAM. Эта технология позволяет изготавливать структуры, которые имеют большую подгонку, предсказуемость, воспроизводимость, простоту изготовления и сокращение времени, необходимого для их производства (Аль-Фадда и др. 2007; Оторп и др. 2003).

Покрытие металлической конструкции акрилом также относится к оригинальной конструкции полноразмерных реставраций с опорой на имплантаты и обладает различными преимуществами, такими как меньшая стоимость по сравнению с другими материалами и его простота ремонта и интеграции с различными материалами. В то же время в литературе описаны различные осложнения, касающиеся этой конструкции, такие как поломка или отслоение акриловых зубов, износ и окклюзионные изменения с возможной потерей вертикального размера и окрашиванием материала (Bozini et al.2011). Вот почему врач решил использовать фарфоровые зубы в случае 1, улучшив не только долгосрочную предсказуемость, но и эстетику.

Недавнее внедрение цифровых технологий, включающих проектирование и фрезеровку каркасов, стало последним значительным достижением в производстве протезов для фиксированной реабилитации полных дуг. Примером этого является введение монолитных структур оксида циркония, как показано в случае 2. Этот тип материала имеет самые высокие механические свойства, документированные в литературе (Al-Amleh et al. 2010), вместе с большим сопротивлением изгибу, что позволяет получить в то же время исключительная посадка после фрезерования и спекания, улучшающая биологический отклик десневых тканей по сравнению с металлом, таким как титан, благодаря его пониженной бактериальной адгезии (Scarano et al. 2004; Pae et al. 2009) и обеспечению большей эстетичность реставрации, поскольку она имеет переменную прозрачность и цвет, похожий на цвет натурального зуба.

Важным рекомендуемым шагом, связанным с использованием монолитных конструкций из оксида циркония, является изготовление временного протеза перед изготовлением окончательного протеза для проверки конструкции на соответствие правильно, поскольку после спекания окончательной структуры ее способность к модификации ограничена из-за риска образования микротрещин и / или структурных изменений монолитного диоксида циркония, что ограничивает его долгосрочный успех.

Различные авторы (Fabbri et al., 2014; Pozzi et al. 2013) упоминали о риске возникновения микротрещин, а также о сложности ремонта и регулировки монолитных конструкций. , в качестве причины для введения новой конструкции протеза в ряд вариантов в несъемных конструкциях на имплантатах. Этот дизайн описывает

реализация микрофрезерованной структуры, которая включает индивидуализированные штампы для цементирования на них коронок из дисиликата лития (рис. 2.18, 2.19 и 2.20), что облегчает ремонт или замену стоматологических кусочки в случае перелома, а также обеспечивающие большую прозрачность при реабилитации. Недостатками этой конструкции являются возможное окрашивание или обесцвечивание цементируемой поверхности раздела между коронкой и структурой, развивающееся с возможными эстетическими проблемами, а также возможные дополнительные расходы на реабилитацию из-за того, что она состоит из нескольких частей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФИКСИРОВАННЫХ Полнопротезных протезов с поддержкой ИМПЛАНТАТОВ в качестве ортопедического варианта при полной реставрации является допустимым и предсказуемым вариантом, обеспечивающим значительные функциональные и эстетические преимущества для пациента, хотя Различия в дизайне на протяжении многих лет требуют адекватного знания материалов для выбора.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ПЕРЕД ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ сложных случаев на имплантатах необходимо знать различные конструкции и доступные материалы. Хотя успешные результаты могут быть достигнуты с помощью конструкций, описанных более 20 лет назад, развитие стоматологии сегодня позволяет нам использовать материалы, которые обеспечивают лучшую эстетику

при условии, что они обладают лучшими физическими и биологическими свойствами. Тем не менее, настоятельно рекомендуется предварительное знание шагов, которые необходимо выполнить, а также мер предосторожности и ограничений для этих материалов, поэтому они описаны в этой статье.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ

Альбректссон Т., Зарб Г. (1993). Текущая интерпретация остеоинтегрированного ответа: клиническое значение, International Journal of Prosthodontics 6 (2): 95–105.

Армитаж GC (1999). Разработка системы классификации заболеваний и состояний пародонта. Annals of Periodontology , 4 (1): 1–6.

Аль-Амлех Б., Лион К., Суэйн М. (2010). Клинические испытания диоксида циркония: систематический обзор. Дж. нашнал о оральной реабилитации 37 (8): 641-652.

Аль-Фадда С.А., Зарб Г.А., Финер Й. (2007). Сравнение точности посадки двух методов изготовления каркасов имплантат-протез. Международный журнал ортопедических заболеваний 20 (2): 125–31.

Бозини Т., Петридис Х., Гарефис П. (2011). Метаанализ частоты протезных осложнений несъемных зубных протезов с опорой на имплантаты у беззубых пациентов после периода наблюдения не менее 5 лет. Международный журнал оральных и челюстно-лицевых имплантатов26 (2): 304-318.

Бранемарк П.И., Зарб Г. и Альбректссон Т. (1985). Тканевый интегрированный протез, Quintessence publ., 1-е изд.

Карамес Дж., Товар-Суинага Л., Ченг Пол Ю Й, Перес А., Кан М. (2015). Клинические преимущества и ограничения монолитных реставраций из диоксида циркония Реконструкция с опорой на имплантат полной дуги: серия случаев International Journal of Dentistry: 1-7.

Фаббри Г., Соррентино Р., Бреннан М., Серутти А. (2014 г.)

Новый подход к реставрациям с винтовой фиксацией на имплантатах: адгезивная комбинация каркасов из диоксида циркония и монолитного дисиликата лития. Международный журнал эстетической стоматологии 9 (4): 490-505.

Хассель А.Дж., Шахин Р., Кройтер А., Раммельсберг П. (2008 г.)

Реабилитация беззубой нижней челюсти несъемным протезом на имплантатах с использованием цельнокерамического каркаса: описание случая. Квинтэссенция Международный . 39 (5): 421-426.

Лиммер Б., Сандерс А.Е., Reside G, Купер Л.Ф. (2014 г.)

Осложнения и ориентированные на пациента результаты при использовании монолитного несъемного зубного протеза из диоксида циркония на имплантатах: результаты за 1 год Journal of Prosthodontics 23 (4 ): 267–275.

Миллер П.Д. младший (1985). Классификация рецессии краевой ткани. Международный журнал пародонтологии и восстановительной стоматологии 5 (2): 8-13

Орторп А., Йемт Т., Бек Т., Ялевик Т. (2003). Сравнение точности посадки литых и фрезерованных на ЧПУ титановых каркасов имплантатов для беззубой нижней челюсти. Международный журнал ортопедических заболеваний 16 (2): 194-200.

Паэ А., Ли Х., Ким Х.С., Квон Ю.Д., Ву Й.Х. (2009 г.)

Особенности прикрепления и роста фибробластов десен человека на титановой и циркониевой керамической поверхности. Биомедицинские материалы 4 (2): 1-7.

Поцци А., Талларико М., Барлаттани А. (2013). Монолитные полноконтурные коронки из дисиликата лития, прикрепленные к мостовидным протезам из циркония CAD / CAM с полной аркой, с периодом наблюдения от 3 до 5 лет. Журнал оральной имплантологии 41 (4): 450-458.

Рохас-Бискайя Ф (2011). Цельный цирконий Фиксированные съемные реставрации на имплантатах, изготовленные из монолитного диоксида циркония: клинический отчет после двух лет эксплуатации. Journal of Prosthodontics 20 (7): 570–576.

Садид-Заде Р., Пернг-Ру Л., Апонте-Вессон Р., О’Нил С. (2013). Цемент верхней челюсти с опорой на монолитный циркониевый протез при полной реабилитации полости рта: клинический отчет. Журнал Advanced Prosthodontics 5 (2): 209-217.

Зайлер I, Зайлер Т., Ставарчик Б., Юнг Р. Э., Хэммерле СН (2009). Изучение in vitro влияния типа соединения на разрушающую нагрузку циркониевых абатментов с внутренними и внешними соединениями имплантат-абатмент. Международный журнал оральных челюстно-лицевых имплантатов 24 (5): 850-858.

Скарано А., Пиаттелли М., Капути С., Фаверо Г. А., Пиаттелли А. (2004). Бактериальная адгезия на дисках из технически чистого титана и оксида циркония: исследование на человеке in vivo. Журнал пародонтологии 75 (2): 292-296.