Andrés LLobell – Clínica LLobell
Artículo publicado por los Doctores Andrés Llobell y Arturo Llobell en el número 3 de «Periodoncia y Estética» revista científica de la Sociedad Española de Periodoncia.
1990-2015: EVOLUCIÓN
EN LAS REHABILITACIONES IMPLANTOSOPORTADAS FIJAS DE ARCADA COMPLETA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.
RESUMEN
LAS REHABILITACIONES FIJAS IMPLANTOSOPORTADAS de arcada completa son cada vez más frecuentes en pacientes edéntulos o pacientes con una dentición terminal. Este tipo de rehabilitaciones se caracterizan por su capacidad de alterar significativamente tanto la estética como la función de los pacientes, sin olvidar su grado de complejidad tanto quirúrgica como prostodóncica.
Inicialmente, el proceso de fabricación de estas rehabilitaciones era considerado artesanal, largo y laborioso mientras que, actualmente, con la introducción y constante evolución de la tecnología digital es posible diseñar y utilizar materiales que previamente no habrían sido posibles.
Presentamos dos casos clínicos, tratados con una diferencia temporal de 24 años, en los que se realizó una rehabilitación de arcada completa con prótesis fijas implantosoportadas empleando diferentes diseños y materiales con el objeto de describir, ilustrar y comparar parte de la gran evolución existida en este tipo de rehabilitaciones para conseguir resultados de éxito tanto funcionales como estéticos.
INTRODUCCIÓN
EL MANEJO MULTIDISCIPLINAR DE CASOS COMPLEJOS ha evolucionado de manera significativa en los últimos años para poder así aumentar la predictibilidad y obtener resultados más duraderos, sin excluir aspectos fundamentales como son la mejora estética y adecuada función de la nueva rehabilitación.
Dentro de esta evolución, la prótesis fija implantosoportada ha participado de manera significativa, variando con ello sus diseños originales, distribución de los implantes dentales, materiales y procesos de fabricación.
Debemos considerar la prótesis fija implantosoportada como aquella prótesis realizada en una pieza, o en piezas separadas y ensambladas, cuya carga oclusal repercuta directamente sobre los implantes osteointegrados y no se apoye en zonas mucosas para
su sostenibilidad, pudiendo ser desmontada sólo por el dentista (Branemark y cols. 1985, Albrektsson y cols. 1993).
El desarrollo de materiales prostodóncicos para este tipo de rehabilitaciones ha evolucionado desde el diseño original formado por una estructura de metal colado revestida por polimetilmetacrilato (PMMA) a estructuras diseñadas y fabricadas digitalmente, pudiendo incorporar materiales que antes habría sido imposible. Un ejemplo de ello es la introducción de la prótesis fija con una base o núcleo de zirconio, finalmente evolucionando a la fabricación de estructuras de zirconio monolítico que presentan resultados favorables con altos porcentajes de éxito. (Hassel y cols. 2008; Rojas-Vizcaya 2011; Limmer y cols. 2014) aunque su uso conlleva diferentes parámetros, ventajas, desventajas y opciones que debemos considerar.
A continuación, se presentan dos casos clínicos tratados con una diferencia de 24 años, con el objetivo de ilustrar y comparar las diferentes filosofías de trabajo prostodóncico sobre implantes en casos de rehabilitación oral de arcada completa.
PRESENTACIÓN DE LOS CASOS
- Problema del paciente:
- Caso 1 (realizado en el año 1990):
Mujer de 64 años que acude a la clínica preocupada por su incapacidad de masticar adecuadamente debido a la movilidad inherente y desgaste presente en su prótesis total completa. La paciente, con historia clínica no relevante, expresa su deseo de mejorar la rehabilitación a nivel funcional mediante la posible sustitución de la misma por una opción fija.
- Caso 2 (realizado en el año 2014):
Mujer de 67 años que acude a la consulta preocupada por la estética de su sonrisa y su limitada capacidad de oclusión. La paciente expresa que la forma, el color y la longitud de sus dientes, junto con el aumento de sensibilidad, movilidad y falta de algunas piezas dentales le impide llevar su vida deseada, indicando que le gustaría poder mejorar su dentición tanto estética como funcionalmente (Figuras 2.8 y 2.15).
2. Diagnóstico:
- Caso 1:
En el examen clínico intraoral, nos encontramos con una situación de edentulismo completo, donde ha habido una reabsorción del reborde alveolar tanto vertical como horizontal (Figura 1.2).
En el examen radiográfico (Figura 1.3), confirmamos la marcada reabsorción del proceso alveolar y la existencia de altura ósea considerable entre los forámenes mentonianos.
- Caso 2:
En el examen clínico prostodóncico, nos encontramos con un caso de colapso posterior de mordida, con la existencia de trauma oclusal secundario y dientes movilizados a una posición mesializada reduciendo con ello la dimensión vertical de oclusión. En este apartado también nos encontraremos con una sobremordida aumentada, maloclusión canina clase 2 de Angle y edentulismo parcial junto a la presencia de rotaciones dentales, apiñamiento, espaciamiento y supraerupciones (Figura 2.2).
El examen clínico y radiográfico (Figura 2.3)
periodontal revela la presencia de una periodontitis crónica generalizada moderada junto con defectos localizados avanzados (Armitage 1999), recesiones gingivales clase III de Miller (Miller 1985) y defecto óseo vertical de la cresta edéntula en la zona posterior de la mandíbula.
- Objetivos del tratamiento
Los objetivos para ambos casos, realizados con una diferencia de 24 años, son:
- Restablecer el componente funcional de la dentición del paciente mediante una rehabilitación oral formada por una prótesis fija implantosoportada inferior de arcada completa en el caso 1, sustituyendo al mismo tiempo su prótesis completa superior, y prótesis fija implantosoportada superior e inferior en el caso 2.
- Mejorar el resultado estético del paciente mediante dicha rehabilitación completa, conduciéndoles a la situación deseada y permitiéndoles volver a sonreír e interactuar socialmente con confianza.
- Secuencia del tratamiento
– Caso 1:
Tras realizar un encerado diagnóstico evaluando los contornos de la futura prótesis fija, se procede a la colocación de cinco implantes no guiados entre los forámenes mentonianos, teniendo en consideración la futura emergencia protésica.
Completado el periodo de oseointegración de los implantes, realizada una segunda fase quirúrgica para exponer su porción coronal y completado el periodo de cicatrización de tejidos blandos (Figura 1.4), se procede a tomar una impresión final para la fabricación de la prótesis definitiva (Figura 1.5).
La prótesis final fija de arcada completa constará de dos partes: una metálica colada en cromo-cobalto de una pieza (Figuras 1.6 y 1.7) y un revestimiento de la misma compuesto por resina rosa y dientes cerámicos modificados, pigmentados y glaseados individualmente (Figuras 1.8 y 1.9).
Finalmente, la estructura es conectada a los implantes dentales mediante una pieza intermedia recta, dejando solamente espacio entre la prótesis final y los tejidos gingivales en el área anterior (Figura 1.1), obteniendo a su vez un resultado estéticamente aceptable (Figura 1.10).
– Caso 2:
Tras una fase inicial de raspado y alisado radicular, junto con la provisionalidad de los dientes remanentes con el fin de restablecer la dimensión vertical y mejorar la relación interoclusal, se procede a realizar una extracción dental seriada simultánea a la colocación de implantes dentales mediante cirugía guiada donde se tuvieron
en cuenta aspectos como la distribución anteroposterior y el número de implantes, futura emergencia protésica y colocación en localizaciones con una anatomía del hueso alveolar adecuada.
Una vez completado el periodo de oseointegración de los implantes y conseguida una adecuada cicatrización de los alvéolos postextracción (Figura 2.4), procedemos a
realizar las impresiones finales en ambas arcadas. Los modelos maestros obtenidos de éstas, tras ser verificados y articulados, se escanean en el laboratorio para finalizar el diseño de las prótesis definitivas (Figura 2.5).
Tras finalizar digitalmente el diseño de las prótesis finales (Figura 2.6), procederemos a fabricar una réplica fresada de las mismas en material provisional (PMMA) (Figura 2.7). Este paso es realizado con el fin de verificar el ajuste de la restauración con los implantes subyacentes, el ajuste oclusal entre ambas restauraciones, la evaluación de diferentes aspectos fonéticos y verificación de parámetros estéticos tales como longitud, tamaño de dientes, simetría y armonía de la línea de sonrisa (Figura 2.8). Posteriormente permitiremos al paciente usar dichas restauraciones provisionales un tiempo determinado, evaluando por último la capacidad de adaptación del mismo y posibles facetas de desgaste.
Al transcurrir el periodo de adaptación y confirmar el éxito de los parámetros tanto funcionales como estéticos, podremos escanear de manera extraoral nuestras prótesis fabricadas en material provisional para así poder fabricar las prótesis definitivas como si de una réplica de las mismas se tratase.
La prótesis definitiva es fabricada en zirconio monolítico mediante el fresado digital de un bloque homogéneo de óxido de zirconio (Figura 2.9). Este diseño digital incluye un recorte de grosor en la zona vestibular de los dientes anteriores con el fin de obtener
la mayor estética y translucidez posibles aplicándose sobre el mismo porcelana de manera estratificada tras el proceso de maquillaje y sinterización de la estructura (Figuras 2.10 y 2.11).
Por último, una vez finalizado el proceso de fabricación, se cementarán extraoralmente las interfases metálicas de la porción apical que contacta con las conexiones de los implantes respectivos, aumentando a su vez la fuerza de conexión y la estructura (Sailer y cols. 2009) y evitando con ellas el contacto directo del zirconio con el implante. Las prótesis definitivas se colocan cumpliendo los objetivos funcionales y estéticos establecidos inicialmente (Figuras 2.1, 2.13, 2.15 y 2.16).
- Mantenimiento recomendado
En ambos casos se instruye a los pacientes en hábitos de higiene oral para poder así reducir el posible riesgo de fracaso periimplantario, mientras que sólo en el caso realizado en el año 2014 se realiza una férula de descarga de uso nocturno con el fin de limitar daños causados por hábitos parafuncionales. Ambos pacientes son, desde el momento de entrega de las prótesis finales, citados para una revisión periódica cada seis meses con el fin de mantener un seguimiento tanto del aspecto prostodóncico como implantológico, sin haber encontrado incidencias al año de inserción (Figura 2.17).
DISCUSIÓN
LOS RESULTADOS DESCRITOS EN AMBOS CASOS del artículo presente ilustran dos rehabilitaciones completas tratadas con diferentes filosofías prostodóncicas, con una diferencia de realización de 24 años, cumpliendo ambos los principales objetivos deseados: Mejorar la estética de los pacientes y rehabilitarlos funcionalmente.
El empleo de una prótesis fija implantosoportada diseñada sobre una estructura interna de metal colado recubierta por material acrílico empleando al mismo tiempo dientes de porcelana fue la opción elegida para la rehabilitación de la arcada inferior en el caso 1, considerado como el diseño original de las prótesis fijas implantosoportadas de arcada completa (Branemark y cols. 1985; Albrektsson 1993).
El empleo de prótesis fijas implantosoportadas monolíticas fresadas íntegramente de un bloque homogéneo de óxido de zirconio para posteriormente ser maquilladas, sinterizadas y caracterizadas con porcelana utilizando interfases de metal para la
conexión con el implante fue la opción elegida para la rehabilitación tanto superior como inferior en el caso 2, considerado el mismo como un diseño más contemporáneo de dichas prótesis fijas (Sadid-Zadeh y cols. 2013; Limmer y cols. 2014; Carames y cols. 2015).
La estructura de metal colado empleada en el caso 1, aunque utilizada con gran éxito por un periodo de más de 20 años, es comúnmente descrita como una estructura de mucho volumen y peso que requiere un largo y difícil proceso de fabricación, y que requiere un alto grado de trabajo manual, deformándose significativamente al enfriado,
y reduciendo la predictibilidad en las fases de su producción. En la actualidad, diferentes soluciones han sido descritas con la intención de facilitar y aumentar la predictibilidad de este proceso, siendo el ejemplo más relevante la sustitución de su proceso de colado
a un proceso de fresado gracias a la introducción del diseño de estructuras CAD/CAM. Esta tecnología permite la fabricación de estructuras que tienen un mayor ajuste, predictibilidad, reproducibilidad, facilidad de fabricación y reducción del tiempo requerido para su producción (Al-Fadda y cols. 2007; Otorp y cols. 2003).
El recubrimiento de la estructura metálica con acrílico pertenece también al diseño original de restauraciones implantosoportadas de arcada completa, incorporando diferentes beneficios, como son su coste reducido frente a otros materiales y su fácil capacidad de reparación e integración con diferentes materiales. Al mismo tiempo, diferentes complicaciones han sido descritas en la literatura referente a este diseño, tales como rotura o despegamiento de los dientes de acrílico, desgaste y alteraciones oclusales con la posible pérdida de la dimensión vertical y tinciones del material (Bozini y cols. 2011). Es por ello por lo que el clínico decidió emplear dientes de porcelana en el caso 1, mejorando no sólo la predictibilidad a largo plazo, sino también la estética.
La incorporación reciente de la tecnología digital involucrando diseño y fresado de estructuras ha supuesto el último avance significativo en la fabricación de prótesis para la rehabilitación fija de arcadas completas. Un ejemplo de ello es la introducción de estructuras monolíticas de óxido de zirconio como se ha ilustrado en el caso 2. Este tipo de material presenta las mayores propiedades mecánicas documentadas en la literatura (Al-Amleh y cols. 2010), junto con una gran resistencia a la flexión, obteniendo a su vez un ajuste excepcional tras ser fresado y sinterizado, mejorando la respuesta biológica de los tejidos gingivales en comparación con un metal como el titanio gracias a su reducida adhesión bacteriana (Scarano y cols. 2004; Pae y cols. 2009) y proporcionando una mayor estética a la restauración al ser de translucidez variable y color similar al diente natural.
Un paso importante, recomendable e inherente al uso de estructuras monolíticas fabricadas con óxido de zirconio es la producción de un provisional previo a la fabricación de la prótesis definitiva para la comprobación del diseño como correcto ya que, una vez sinterizada la estructura final, se limita su capacidad de ser modificado debido al riesgo de formación de microfracturas y/o cambios estructurales del zirconio monolítico, pudiendo así limitar su éxito a largo plazo.
Diferentes autores (Fabbri y cols. 2014; Pozzi y cols. 2013) se han referido al riesgo de causar una microfractura, así como a la dificultad de reparación y ajuste de estructuras monolíticas, como la razón por la cual introducir un nuevo diseño prostodóncico al abanico de opciones en las estructuras implantosoportadas fijas. Este diseño describe
la realización de una estructura microfresada que incluye muñones individualizados para poder así cementar sobre ellos coronas de disilicato de litio (Figuras 2.18, 2.19 y 2.20), facilitando la reparación o la sustitución de piezas dentales en caso de fractura, así como proporcionar una mayor translucidez a la rehabilitación. Inconvenientes de este diseño son la posible tinción o decoloración de la interfase cementada entre la corona y la estructura, desenvolviendo con el eventual problema estético, así como el posible coste añadido de la rehabilitación por sus múltiples partes.
CONCLUSIÓN
EL EMPLEO DE PRÓTESIS FIJAS IMPLANTOSOPORTADAS de arcada completa como opción prostodóncica en rehabilitaciones completas es una opción válida y predecible, aportando un beneficio significativo tanto funcional como estético al paciente, si bien las diferencias de diseños con el paso de los años hace necesario el adecuado conocimiento de los materiales a elegir.
RELEVANCIA CLÍNICA
PREVIO AL TRATAMIENTO RESTAURADOR de casos complejos implantosoportados, es necesario el conocimiento de los diferentes diseños y materiales disponibles. Si bien se pueden conseguir resultados de éxito con diseños descritos con más de 20 años de antigüedad, la evolución de la odontología permite que hoy en día utilicemos materiales que proporcionen mejor estética a
la vez que tengan mejores propiedades físicas y biológicas. Sin embargo, el previo conocimiento de los pasos a seguir así como las precauciones a tener en cuenta y los límites de estos materiales es muy recomendable y, por ello, han sido descritas en el presente artículo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Albrektsson T, Zarb G (1993). Current interpretation of the osseointegrated response: clinical significance, International Journal of Prosthodontics 6 (2):95- 105.
Armitage GC (1999). Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Annals of Periodontology, 4 (1):1-6.
Al-Amleh B, Lyons K, Swain M. (2010). Clinical trials in zirconia: A systematic review. Journal of Oral Rehabilitation 37 (8): 641-652.
Al-Fadda SA, Zarb GA, Finer Y (2007). A comparison of the accuracy of fit of 2 methods for fabricating implant-prosthodontic frameworks. International Journal of Prosthodontics 20 (2):125-31.
Bozini T, Petridis H, Garefis P (2011). A meta-analysis of prosthodontic complication rates of implant- supported fixed dental prostheses in edentulous patients after an observation period of at least 5 years. International Journal of Oral and Maxillofacial Implants 26 (2):304-318.
Branemark PI, Zarb G y Albrektsson T (1985). Tissue integrated prosthesis, Quintessence publ., 1st ed.
Carames J, Tovar-Suinaga L, Cheng Paul Yu Y, Perez A, Kang M (2015). Clinical advantages and limitations of monolithic zirconia restorations full arch implant supported reconstruction: case series International Journal of Dentistry:1-7.
Fabbri G, Sorrentino R, Brennan M, Cerutti A (2014).
A novel approach to implant screw-retained restorations: adhesive combination between zirconia frameworks and monolithic lithium disilicate. International Journal of Esthetic Dentistry 9 (4):490-505.
Hassel AJ, Shahin R, Kreuter A, Rammelsberg P (2008).
Rehabilitation of an edentulous mandible with an implant supported fixed prosthesis using an all ceramic framework: a case report. Quintessence International. 39 (5):421-426.
Limmer B, Sanders AE, Reside G, Cooper LF (2014).
Complications and patient-centered outcomes with an implant-supported monolithic zirconia fixed dental prosthesis: 1 year results Journal of Prosthodontics 23 (4):267-275.
Miller PD Jr (1985). A classification of marginal tissue recession. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 5 (2):8-13
Ortorp A, Jemt T, Bäck T, Jälevik T (2003). Comparisons of precision of fit between cast and CNC-milled titanium implant frameworks for the edentulous mandible. International Journal of Prosthodontics 16 (2):194-200.
Pae A, Lee H, Kim HS, Kwon YD, Woo YH (2009).
Attachment and growth behaviour of human gingival fibroblasts on titanium and zirconia ceramic surfaces. Biomedical Materials 4 (2):1-7.
Pozzi A, Tallarico M, Barlattani A (2013). Monolithic lithium disilicate full-contour crowns bonded on CAD/CAM zirconia complete-arch implant bridges with 3 to 5 years of follow-up. Journal of Oral Implantology 41 (4):450-458.
Rojas-Vizcaya F (2011). Full Zirconia Fixed detachable implant retained restorations manufactured from monolithic zirconia: clinical report after two years in service. Journal of Prosthodontics 20 (7):570- 576.
Sadid-Zadeh R, Perng-Ru L, Aponte-Wesson R, O´Neal S (2013). Maxillary cement retained implant supported monolithic zirconia prosthesis in a full mouth rehabilitation: a clinical report. Journal of Advanced Prosthodontics 5 (2):209-217.
Sailer I, Sailer T, Stawarczyk B, Jung RE, Hämmerle CH (2009). In vitro study of the influence of the type of connection on the fracture load of zirconia abutments with internal and external implant- abutment connections. International Journal of Oral Maxillofacial Implants 24 (5):850-858.
Scarano A, Piattelli M, Caputi S, Favero GA, Piattelli A (2004). Bacterial adhesion on commercially pure titanium and zirconium oxide disks: an in vivo human study. Journal of Periodontology 75 (2):292-296.